FR FR EN Formulaire d'admission des clients du VDICSS Vos données personnellesPrénom(Nécessaire)Deuxième prénomNom de familleNom préféré/autre nomDate de naissance(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA État matrimonial(Nécessaire)Droit communDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufUnknownGenre(Nécessaire)FemelleMâleUnknownNon binaireNiveau d'éducationPas de scolaritéEnseignement primaireLycée ou moinsPré-universitaire/post-secondaireCertificat/Diplôme/ApprentissageLicence Je travailleDiplôme de MasterdoctoratAdresse email(Nécessaire) Numéro de téléphone(Nécessaire)Téléphone secondairePreferred Language(Nécessaire)EnglishFrenchAfrikaansAlbanianAmharicArabicArmenianBengaliBisayaBurmeseCantoneseCatalanCebuanoChineseChinese - SimplifiedChinese - TraditionalCreoleCroatianCzechDanishDutchFarsi (Persian)FilipinoGermanGujaratiHiligaynonHindiHungarianIlicanIlocanoIndonesianItalianItsekiriJapaneseKarenKinyarwandaKoreanMalagasyMalayalamMandarinMarathiMizoNepaliOther Middle Eastern LanguagesPashtoPolishPortuguesePunjabiRomanianRussianSerbianShonaSinhaleseSloveneSomaliSpanishSwahiliTagalogTamilTeluguThaiTigrignaTurkishUkrainianUrduVietnameseYorubaAcholiAdaAffarAfghanAkaAkanAklanonAkraAmerican Sign Language (ASL)Anuak (Anywa)AranAshantiAssameseAssyrianAzeriBahasa IndonesianBalochiBambaraBamileke / GhomalaBansoBantuBauleBelarusianBelenBembaBembeBeniBeninBerberBetiBhariBicol/Bikol/BicolanoBijaiyaBilenBiniBissaBontokBraille (translation only)BretonBulgarianBurji / Bembala / Bambala / DaashiBusanBusangoChakmaChaldeanChaochoChavacanoChichewaChinChiuchowChiyaoChowchauConcaniCreeDagaareDariDaza / Dazaga / TebuDinkaDioulaDzongkhaEdoEfikEsanEstonianEweFangFantiFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangFinnishFlemishFoochowFoukiFoullahFukineseFulaniGaGaelicGeorgianGrebo/KrumenGreekGuerzeHainamHakha ChinHakkaHararaHararyHargarHassanyaHausaHebrewHindkoHokkinIbibioIboIcelandicIdomaIgboIgorotIjawIkaIlongoIshanIvbiosakonIziJaraiJavaneseJingpoJolayJuba ArabicKacchiKakwaKanareseKandahariKankaniKannadaKapampanganKashmiriKazakhKenyang / Nyang / Banyang / ManyangKhmerKifuliruKihavuKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaKikongoKinnauriKinyamulengeKiregaKirundiKiswahiliKitubaKonkaniKpelleKrioKurdishKurmanjiKyrgyzLa langue des signes québécoise (LSQ)LaotianLariLatvianLebaneseLengieLingalaLithuanianLowmaLugandaLugishuLutoroMabanMacedonianMacenaMacuaMahouMakondeMalayMaligoMalinkeMalteseMandeMandingoMasalitMashiMendeMinaMoldovanMongolianMooreNaandi/CemualNdebeleNgiemboonNgombaNorwegianNubianNuerNzimaOkoOkpeOriyaOromoOsalOther African LanguagesOther Chinese DialectsOther European LanguagesOther LanguagesOther Signed LanguagesOther South Asian LanguagesOther South East Asian Lang.OtuhoPahariPampangoPangasinanPeulPhuockienPidginPlautdietschPoularRohingyaRomaniRukigaRunyankoleRutooroSahoSamoanSangoSanskritSaraScoulaSechuanSenufoSerbo-CroatianSesothoSeswiSeychellesShanShanghaiShansaiShillukSign LanguageSindhiSlovakSonghaiSoninkeSoraniSothoSoussouSouthern BurunSuesueSukumaSwazaiSwedishSwiss GermanTaichewTamasheqTariTatarTatshaneseTemneTeochewTibetanTichiewTigreTiminiTivToishanTshilubaTsibulaTwiUdukUhroboUigrigmaUmbunduUnamaUnknownUyghurUzbekVisayanWarayWelshWestern Hemisphere Indian LangWolofXhosaYacoubaYako/Loko/LokaaYekhee/Afenmai/AfemaiYiboeYiddishZandeZshilubaZugandaZuluOther Spoken Languages (if applicable)EnglishFrenchAfrikaansAlbanianAmharicArabicArmenianBengaliBisayaBurmeseCantoneseCatalanCebuanoChineseChinese - SimplifiedChinese - TraditionalCreoleCroatianCzechDanishDutchFarsi (Persian)FilipinoGermanGujaratiHiligaynonHindiHungarianIlicanIlocanoIndonesianItalianItsekiriJapaneseKarenKinyarwandaKoreanMalagasyMalayalamMandarinMarathiMizoNepaliOther Middle Eastern LanguagesPashtoPolishPortuguesePunjabiRomanianRussianSerbianShonaSinhaleseSloveneSomaliSpanishSwahiliTagalogTamilTeluguThaiTigrignaTurkishUkrainianUrduVietnameseYorubaAcholiAdaAffarAfghanAkaAkanAklanonAkraAmerican Sign Language (ASL)Anuak (Anywa)AranAshantiAssameseAssyrianAzeriBahasa IndonesianBalochiBambaraBamileke / GhomalaBansoBantuBauleBelarusianBelenBembaBembeBeniBeninBerberBetiBhariBicol/Bikol/BicolanoBijaiyaBilenBiniBissaBontokBraille (translation only)BretonBulgarianBurji / Bembala / Bambala / DaashiBusanBusangoChakmaChaldeanChaochoChavacanoChichewaChinChiuchowChiyaoChowchauConcaniCreeDagaareDariDaza / Dazaga / TebuDinkaDioulaDzongkhaEdoEfikEsanEstonianEweFangFantiFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangFinnishFlemishFoochowFoukiFoullahFukineseFulaniGaGaelicGeorgianGrebo/KrumenGreekGuerzeHainamHakha ChinHakkaHararaHararyHargarHassanyaHausaHebrewHindkoHokkinIbibioIboIcelandicIdomaIgboIgorotIjawIkaIlongoIshanIvbiosakonIziJaraiJavaneseJingpoJolayJuba ArabicKacchiKakwaKanareseKandahariKankaniKannadaKapampanganKashmiriKazakhKenyang / Nyang / Banyang / ManyangKhmerKifuliruKihavuKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaKikongoKinnauriKinyamulengeKiregaKirundiKiswahiliKitubaKonkaniKpelleKrioKurdishKurmanjiKyrgyzLa langue des signes québécoise (LSQ)LaotianLariLatvianLebaneseLengieLingalaLithuanianLowmaLugandaLugishuLutoroMabanMacedonianMacenaMacuaMahouMakondeMalayMaligoMalinkeMalteseMandeMandingoMasalitMashiMendeMinaMoldovanMongolianMooreNaandi/CemualNdebeleNgiemboonNgombaNorwegianNubianNuerNzimaOkoOkpeOriyaOromoOsalOther African LanguagesOther Chinese DialectsOther European LanguagesOther LanguagesOther Signed LanguagesOther South Asian LanguagesOther South East Asian Lang.OtuhoPahariPampangoPangasinanPeulPhuockienPidginPlautdietschPoularRohingyaRomaniRukigaRunyankoleRutooroSahoSamoanSangoSanskritSaraScoulaSechuanSenufoSerbo-CroatianSesothoSeswiSeychellesShanShanghaiShansaiShillukSign LanguageSindhiSlovakSonghaiSoninkeSoraniSothoSoussouSouthern BurunSuesueSukumaSwazaiSwedishSwiss GermanTaichewTamasheqTariTatarTatshaneseTemneTeochewTibetanTichiewTigreTiminiTivToishanTshilubaTsibulaTwiUdukUhroboUigrigmaUmbunduUnamaUnknownUyghurUzbekVisayanWarayWelshWestern Hemisphere Indian LangWolofXhosaYacoubaYako/Loko/LokaaYekhee/Afenmai/AfemaiYiboeYiddishZandeZshilubaZugandaZuluAdresse résidentielle actuelleAdresse(Nécessaire)Appartement/Unité #VilleVernonArmstrongBurnabyCherryvilleCourant froidCranbrookBois de bordureEnderbyMalouinesGrand ForksGrindrodKelownaPays des lacsLumbyNelsonOsoyoosPeachlandPentictonPrince GeorgeRevelstokeBras de saumonSicamousSilvertonSurreyVancouverKelowna-OuestCisjordanieWestwoldProvince(Nécessaire)Colombie britanniqueCode Postal(Nécessaire)Informations relatives à l'immigrationStatut au Canada(Nécessaire)Résident permanentPR – Approuvé en principeRP - Autre ÉconomieAutre parcours humanitaireCandidat provincial en attente de résidence permanenteTitulaire d'un visa CUAETTitulaire d'un permis de travail ouvertTitulaire d'un permis de travail post-universitaireTitulaire d'un permis de travail ferméTravailleur étranger temporaireTitulaire d'un permis d'études - Étudiant international de niveau postsecondairePermis d'études - mineurVisa de visiteur – Visa de résident temporaireRésident temporaireDemandeur d'asile (RC)Citoyen canadien – de naissanceCitoyen canadien naturaliséDemandeur d'asileRNIPAutreUCI/IUC (identifiant unique du client)(Nécessaire)UCI/IUC (identifiant unique du client)Pays d'origineAfghanistanAlbanieAurignyAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieL'AutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBélizeBeninBermudesBhoutanBolivieBosnie HerzégovineBotswanaBrésilÎles Vierges britanniquesBrunéiBulgarieBurkina FasoMyanmar (anciennement Birmanie)BurundiCamerounCanadales îles CanariesCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChine (RPC)ColombieComoresRépublique démocratique du CongoCongo (République du Congo)Costa RicaCroatieCubaChypreTchéquie (République tchèque)DanemarkDjiboutiRépublique dominicaineÉquateurEgypteLe SalvadorAngleterreGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEthiopieAllemagneFidjiFinlandeLe P. PolynésieFranceGuyane FrançaiseGabonGambieGéorgieGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-bissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieL'IranIrakIrlandeIsraëlItalieCôte d'Ivoire (Côte d'Ivoire)JamaïqueJaponJordanKazakhstanKenyaÎles KerguelenKirghizistanKiribatiCorée du NordCOREE DU SUDKosovoKoweitLaosLettonieLibanLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallMauritanieMauriceMexiqueMoldavieMonacoMongolieMontserratMarocMozambiqueNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaIrlande du NordNorvègePakistanPalestinePanamaPapouasie Nouvelle GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognele PortugalPorto RicoQatarRéunionRoumanieRussieRwandaSamoaSaint MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeÉcosseSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourLes îles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSainte-HélèneSaint-Kitts-et-NevisSainte LucieSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesApatrideSoudanSurinamEswatini (anciennement Swaziland)SuèdeSuisseSyrieTadjikistanTanzanieThaïlandeTibetAllerTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluÎles Vierges américainesles états-unis d'AmériqueOugandaUkraineEmirats Arabes UnisUruguayOuzbékistanVanuatuSaint-Siège (Cité du Vatican)VenezuelaViêt NamPays de GallesSahara occidentalYémenYougoslavieZambieZimbabweOmanSoudan, SudRoyaume-UniSlovénieSlovaquie (République slovaque)Taïwan (ROC)CambodgeDominiqueTimor oriental (Timor-Leste)MicronésieMonténégroPalaosDate d'arrivée JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Comment avez-vous entendu parler de nous?Non référencéCentre communautaire / bibliothèqueEmployeur / collègueOrganisation ethnique ou religieuseFamille / amisAgence gouvernementale canadiennePublication gouvernementale / brochure / site WebConsultant / avocat en immigrationInterne à mon organisationJournal / média / publication / brochure / site Web non gouvernementalSéance d'orientation au CanadaSéance d'orientation à l'étranger (par exemple CIIP)Autre fournisseur de services de règlementÉcoleRecrutement via Destination Canada et les ambassades canadiennesRecrutement via site web et réseaux sociauxSans rendez-vousCoordonnées d'urgenceNom et prénom(Nécessaire)Numéro de téléphone(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Prestations de serviceQuel type de services vous intéresse :(Nécessaire)Services d'établissementServices liés à l'école (SWIS)EmploiCompétences linguistiquesÉvénements communautairesAuriez-vous besoin de services de garde d'enfants lorsque vous accéderez aux services du VDICSS ? Oui Non Souhaitez-vous fournir des informations supplémentairesDétails sur les membres de la familleSouhaitez-vous inscrire les membres de votre famille afin qu'ils puissent également bénéficier de nos services ? Oui Non Combien de membres souhaitez-vous ajouter ?(Nécessaire)123456Membre 1Prénom(Nécessaire)Nom de familleDate de naissance(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Statut au Canada(Nécessaire)Résident permanentPR – Approuvé en principeRP - Autre ÉconomieAutre parcours humanitaireCandidat provincial en attente de résidence permanenteTitulaire d'un visa CUAETTitulaire d'un permis de travail ouvertTitulaire d'un permis de travail post-universitaireTitulaire d'un permis de travail ferméTravailleur étranger temporaireTitulaire d'un permis d'études - Étudiant international de niveau postsecondairePermis d'études - mineurVisa de visiteur – Visa de résident temporaireRésident temporaireDemandeur d'asile (RC)Citoyen canadien – de naissanceCitoyen canadien naturaliséDemandeur d'asileRNIPAutreGenre(Nécessaire)FemelleMâleUnknownNon binaireÉtat matrimonial(Nécessaire)Droit communDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufUnknownRelation with you(Nécessaire)Common Law SpousePartnerSpouseUnknownChildParentUCI/IUC (identifiant unique du client)Membre 2Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Statut au Canada(Nécessaire)Résident permanentPR – Approuvé en principeRP - Autre ÉconomieAutre parcours humanitaireCandidat provincial en attente de résidence permanenteTitulaire d'un visa CUAETTitulaire d'un permis de travail ouvertTitulaire d'un permis de travail post-universitaireTitulaire d'un permis de travail ferméTravailleur étranger temporaireTitulaire d'un permis d'études - Étudiant international de niveau postsecondairePermis d'études - mineurVisa de visiteur – Visa de résident temporaireRésident temporaireDemandeur d'asile (RC)Citoyen canadien – de naissanceCitoyen canadien naturaliséDemandeur d'asileRNIPAutreGenre(Nécessaire)FemelleMâleUnknownNon binaireÉtat matrimonial(Nécessaire)Droit communDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufUnknownRelation with you(Nécessaire)Common Law SpousePartnerSpouseUnknownChildParentUCI/IUC (identifiant unique du client)Membre 3Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Statut au Canada(Nécessaire)Résident permanentPR – Approuvé en principeRP - Autre ÉconomieAutre parcours humanitaireCandidat provincial en attente de résidence permanenteTitulaire d'un visa CUAETTitulaire d'un permis de travail ouvertTitulaire d'un permis de travail post-universitaireTitulaire d'un permis de travail ferméTravailleur étranger temporaireTitulaire d'un permis d'études - Étudiant international de niveau postsecondairePermis d'études - mineurVisa de visiteur – Visa de résident temporaireRésident temporaireDemandeur d'asile (RC)Citoyen canadien – de naissanceCitoyen canadien naturaliséDemandeur d'asileRNIPAutreGenre(Nécessaire)FemelleMâleUnknownNon binaireÉtat matrimonial(Nécessaire)Droit communDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufUnknownRelation with you(Nécessaire)Common Law SpousePartnerSpouseUnknownChildParentUCI/IUC (identifiant unique du client)Membre 4Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Statut au Canada(Nécessaire)Résident permanentPR – Approuvé en principeRP - Autre ÉconomieAutre parcours humanitaireCandidat provincial en attente de résidence permanenteTitulaire d'un visa CUAETTitulaire d'un permis de travail ouvertTitulaire d'un permis de travail post-universitaireTitulaire d'un permis de travail ferméTravailleur étranger temporaireTitulaire d'un permis d'études - Étudiant international de niveau postsecondairePermis d'études - mineurVisa de visiteur – Visa de résident temporaireRésident temporaireDemandeur d'asile (RC)Citoyen canadien – de naissanceCitoyen canadien naturaliséDemandeur d'asileRNIPAutreGenre(Nécessaire)FemelleMâleUnknownNon binaireÉtat matrimonial(Nécessaire)Droit communDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufUnknownRelation with you(Nécessaire)Common Law SpousePartnerSpouseUnknownChildParentUCI/IUC (identifiant unique du client)Membre 5Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Statut au Canada(Nécessaire)Résident permanentPR – Approuvé en principeRP - Autre ÉconomieAutre parcours humanitaireCandidat provincial en attente de résidence permanenteTitulaire d'un visa CUAETTitulaire d'un permis de travail ouvertTitulaire d'un permis de travail post-universitaireTitulaire d'un permis de travail ferméTravailleur étranger temporaireTitulaire d'un permis d'études - Étudiant international de niveau postsecondairePermis d'études - mineurVisa de visiteur – Visa de résident temporaireRésident temporaireDemandeur d'asile (RC)Citoyen canadien – de naissanceCitoyen canadien naturaliséDemandeur d'asileRNIPAutreGenre(Nécessaire)FemelleMâleUnknownNon binaireÉtat matrimonial(Nécessaire)Droit communDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufUnknownRelation with you(Nécessaire)Common Law SpousePartnerSpouseUnknownChildParentUCI/IUC (identifiant unique du client)Membre 6Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Statut au Canada(Nécessaire)Résident permanentPR – Approuvé en principeRP - 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La Vernon and District Immigrant and Community Services Society (VDICSS) protège les renseignements personnels en respectant les lois gouvernementales sur la protection de la vie privée, comme indiqué dans la Loi sur les renseignements personnels, projet de loi 38 : https://www.bclaws.gov.bc.ca/civix/document/id/lc/billsprevious/4th37th:gov38-1 Le personnel ne divulguera aucune information sans l'autorisation du client, sauf si la loi l'y oblige. Le fait de remplir et de soumettre ce formulaire d'admission implique le consentement à la collecte d'informations à ces fins. En signant ci-dessous et en soumettant ce formulaire, vous confirmez avoir lu la déclaration de collecte d'informations et avoir donné votre consentement à de futures recherches/consultations d'Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada.Veuillez saisir vos initiales ici OU vous connecter dans la case suivanteSignature(Nécessaire)CaptchaCe champ est masqué lors de la visualisation du formulaireProgramme (administrateur uniquement)Ce champ est masqué lors de la visualisation du formulaireDate de visite (administrateur uniquement) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Ce champ est masqué lors de la visualisation du formulaireLangue officielle (administrateur uniquement)Ce champ est masqué lors de la visualisation du formulaireStatut Emp actuel (administrateur uniquement)
